為切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān), 萬(wàn)安縣改革醫(yī)?；鹬Ц斗绞?，建立醫(yī)?；饘?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制, 實(shí)行以總額預(yù)付制結(jié)算為主，單病種定額包干結(jié)算、按病種結(jié)算、按項(xiàng)目付費(fèi)為輔結(jié)算方式的混合運(yùn)用，使各種結(jié)算辦法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有效控制醫(yī)療費(fèi)的不合增長(zhǎng)。
一是門(mén)診特殊慢性病種采取定額付費(fèi)。目前，該縣按照醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌文件規(guī)定，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門(mén)診慢性病特殊病種共有15類(lèi)疾病，每種病種規(guī)定了最高限額，職工最高封頂線為3000元，最低的2000元，居民最高封頂線2400元，最低為1600元，除器官移植抗排異治療和尿毒癥（血透）兩類(lèi)病種納入統(tǒng)籌基金支付外，其余的13類(lèi)病種的報(bào)帳比例為85%。參保人員同時(shí)患多種門(mén)診特殊病的，只能選擇其中的一種進(jìn)行申報(bào)。其結(jié)算辦法為超過(guò)病種最高限額醫(yī)療費(fèi)的，以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按病種最高封頂線按規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)，低于病種封頂線根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定比例報(bào)賬。自2013年3月中旬始，在縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)增設(shè)了特殊病種刷卡功能，慢性病患者在選定的一家醫(yī)院就診醫(yī)療費(fèi)可當(dāng)場(chǎng)刷卡報(bào)賬。
二是實(shí)行按病種付費(fèi)。去年5月份,該局出臺(tái)了《萬(wàn)安縣按病種付費(fèi)管理辦法》,將闌尾炎﹑剖宮產(chǎn)、膽囊切除等7個(gè)病種納入按病種付費(fèi)管理，并在縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院兩家醫(yī)院實(shí)行。
三是推進(jìn)總額預(yù)付結(jié)算辦法。去年，該局按照“總額控制、按月預(yù)留、年度考核、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的原則，制定出《萬(wàn)安縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施方案》。在綜合分析各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年參保人員的住院人次、次均費(fèi)用、住院率、轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例、醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例等數(shù)據(jù)并剔除過(guò)度醫(yī)療等不合理費(fèi)用后，結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，合理確定當(dāng)年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保基金支付預(yù)算總額，將年度預(yù)算總額的90%按月預(yù)付給試點(diǎn)協(xié)議總額控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，在保證醫(yī)療數(shù)量，質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，逐步形成費(fèi)用超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合理分擔(dān)”，結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合理留用”的機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。
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