2020年多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)
發(fā)布時間：2020/1/9 10:28:42 來源：銀控集團 點擊量：643
日前，市政府網(wǎng)站發(fā)布《大連市關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)。根據(jù)《實施方案》，2017年起，我市進一步強化醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行以按病種付費為主，按人頭、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組付費(新農(nóng)合可按疾病分組付費)等多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式。2017年底，實行按病種付費的數(shù)量達到100種以上。到2020年，醫(yī)療保險支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度，形成適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付體系，按項目付費占比明顯下降。
與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)療保險支付范圍。《實施方案》提出，我市將全面強化醫(yī)療保險基金預(yù)算管理。加快推進醫(yī)療保險基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。充分考慮統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金支付能力、社會總體承受能力和參保人員個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)療保險支付范圍。
同時，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)療保險支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組及按疾病分組付費，對于精神類疾病、醫(yī)療康復(fù)等長期住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，探索適合門診醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)療保險支付方式。對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，實施按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。
2018年起，基本醫(yī)療保險實行精神病按床日付費，完善醫(yī)療康復(fù)、麻風(fēng)病、治療型家庭病床按床日付費標(biāo)準(zhǔn)《實施方案》要求，重點推行按病種付費，選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病開展按病種付費。成熟一個納入一個，穩(wěn)步擴大按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金支付能力為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)類型、等級、功能定位等因素確定病種付費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用、節(jié)約醫(yī)療費用。統(tǒng)籌做好與按病種收費、付費的政策銜接，合理確定收費、付費標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔(dān)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。
支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進定點醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合地區(qū)疾病譜和發(fā)病率等情況，明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。逐步探索將家庭醫(yī)生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)特點和服務(wù)范圍，對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費管理。
2018年起，基本醫(yī)療保險實行精神病按床日付費，完善醫(yī)療康復(fù)、麻風(fēng)病、治療型家庭病床按床日付費標(biāo)準(zhǔn)。積極推進安寧療護等疾病和治療的按床日付費管理方式。同時，加強床日付費管理平均住院天數(shù)、日均費用及治療效果的考核評估，提高基金使用效率。
推進醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務(wù)模式總額付費管理
《實施方案》還提出，推進醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務(wù)模式總額付費管理。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，探索對縱向合作的成熟醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)療保險總額付費試點，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部形成科學(xué)合理的分工協(xié)作機制和雙向轉(zhuǎn)診機制。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，促進合理有序就醫(yī)。探索對醫(yī)療服務(wù)單一的?？漆t(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療保險總額付費管理。總額控制指標(biāo)可向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜。建立與總額付費相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，對醫(yī)療機構(gòu)超總額控制指標(biāo)增加的合理工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償。
此外，還將強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，并協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)價部分符合相關(guān)規(guī)定的納入醫(yī)保支付，并積極跟進結(jié)算方式調(diào)整，實施三年過渡期年度平衡政策。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保險基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。
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